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新冠、甲流與非典:流行病學與臨床特征比較,誰更“危險”?

新冠、甲流與非典:流行病學與臨床特征比較,誰更“危險”?

   本文對嚴重急性呼吸系統綜合征(SARS)、2009—2010年的甲型H1N1(2009年)大流行性流感(簡稱甲型H1N1大流感)和新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行病特征和臨床特征進行了比較。與另外兩種疾病相比,COVID-19傳染性更強、傳播更隱蔽、傳染強度更大、臨床表現更嚴重。如果COVID-19疫情得不到有效控制,對人類健康、乃至社會發展都將產生嚴重的影響。認識三種疾病尤其是COVID-19的特征,提高對 COVID-19的危害性認識,對貫徹"科學防治,精準施策"指導方針,做好COVID-19的防控具有一定的意義。

中華預防醫學雜志微信公號4月29日消息,進入21世紀至今,有三種主要的新發呼吸道病毒性傳染病跨越國界出現流行,被世界衛生組織(WHO)或列為緊急情況的旅行勸告事件或列入國際關注的突發公共衛生事件,分別是2002—2003年的嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)、2009—2010年的甲型H1N1(2009年)大流行性流感(簡稱甲型H1N1大流感)、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。比較SARS、甲型H1N1大流感、COVID-19流行病特征和臨床特征,探索上述三種疾病的內在規律,對貫徹"科學防治,精準施策"指導方針,做好COVID-19的防控具有一定的意義。

一、流行病特征比較

(一)傳染源三種疾病的傳染源均是患者。甲型H1N1大流感無癥狀者可以是傳染源;SARS無癥狀者是否為傳染源,還沒有得到驗證;COVID-19無癥狀者在疫情傳播中的作用還沒有結論,但是應關注并需進一步研究。

(二)傳播途徑

三種疾病共同的是經飛沫、接觸傳播。SARS病毒經氣溶膠傳播未得到證實;甲型H1N1大流感病毒可經氣溶膠傳播;新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)在密閉空間、高濃度、無防護情況下有可能經氣溶膠傳播。

(三)易感人群

人群普遍易感此三種疾病。但是,SARS和COVID-19以青壯年和老年人發病為主,COVID-19患者中50~59歲占比例最高,SARS患者中20~29歲占比例最高;甲型H1N1大流感以兒童和青少年發病為主,10~19歲患者占比例最高。三種疾病易感人群均無性別差異。三種疾病感染者職業分布比較,醫務人員中SARS感染比例最高,其次是COVID-19,甲型H1N1大流感患者中醫務人員感染僅占0.8%。

(四)潛伏期

甲型H1N1大流感最短,通常為1~3天;SARS和COVID-19相似,為14天內,多數病例為1周內。

(五)傳染期

甲型H1N1大流感傳染期較短,一般為3~5天,兒童可達7天;SARS發病起兩周內,第二周傳染性最強;通過對代際傳播研究,COVID-19患者估計在潛伏期已有傳染性,但是持續傳播時間未見研究結論。

(六)基本再生數(basic reproduction number,簡稱R0):

SARS的R0是2~4,甲型H1N1大流感R0在三種疾病中最低,約為1.5,COVID-19目前研究結果約為2.2~3.8。

(七)重癥比例

SARS和COVID-19的重癥(含危重癥)比例約為20%,甲型H1N1大流感重癥比例為1.0%~4.6%。

(八)病死比例

SARS全球的病死率為11%,中國病死率為6.6%。除湖北、香港、澳門和臺灣外,中國COVID-19病死率為0.4%,湖北省是2.9%;截止2020年4月7日,全球病死率為5.6%。甲型H1N1大流感病死率有報道是0.4%,還有的報道是1.1%。

(九)病例數

SARS報告病例數最少,流行期間全球發生8千余例;甲流H1N1大流感缺乏全球報告數據,美國估計的甲流H1N1大流感發病數接近6000萬;截至4月6日,全球報告的COVID-19患者已超過120萬例。

(十)死亡數

SARS報告死亡人數最少,流行期間全球不到1000例;據WHO統計,報告因甲型H1N1大流感死亡人數在1.8萬例以上;截止4月6日,全球報告COVID-19死亡人數已接近7萬例。

(十一)流行周期

推測SARS起始于2002年11月,社區流行結束于2003年6月中旬,歷時約7個月時間。甲型H1N1大流感,最早被稱為"豬流感",推測始發時間為2009年3月,WHO宣布終止其為國際關注的突發公共衛生事件是在2010年8月,隨后甲型H1N1大流感成為季節性流感。目前報道的COVID-19首發病例是2019年12月上旬,目前還未看到全球流行減緩的趨勢。

(十二)疫苗

目前SARS和COVID-19還沒有批準上市應用疫苗。2009年9月初,我國是全球第一個批準甲型H1N1大流感疫苗上市的國家。

三種疾病流行特征的比較詳見表1。

二、臨床特征比較

(一)主要臨床表現

三種疾病的共同臨床表現都有發熱。SARS和COVID-19臨床表現類似,COVID-19除發熱外還有干咳、乏力,重癥病例大約發病1周會出現呼吸困難。甲型H1N1大流感也有咳嗽,出現明顯的上呼吸道癥狀,有咽痛和卡他癥狀;也會出現胃腸道癥狀。

(二)病程

SARS和COVID-19病程類似,輕癥大約兩周時間,重癥和危重癥大約4周左右。甲型H1N1大流感病程較短,一般2~7天癥狀消失,有合并癥的病程持續時間較長。

(三)血液檢查

三種疾病均有淋巴細胞計數減少,白細胞正常或低于正常;均會出現轉氨酶、肌酸磷酸激酶升高表現,血小板減少或凝血時間延長現象。SARS和COVID-19有C反應蛋白升高現象。

(四)CT檢查

三種疾病均會出現磨玻璃樣陰影和實變陰影。不同的是,SARS和COVID-19磨玻璃陰影早期更典型,累計肺野以肺外周、肺下野多見;甲型H1N1大流感只有出現合并肺炎者才會有肺部CT改變。

(五)病毒RNA

三種疾病的病原均屬于RNA病毒,用RT-PCR方法可病毒的RNA。呼吸道標本(鼻拭子、咽拭子等)是常規的標本,病毒RNA率較高。SARS病毒是發病第二周載量高,2019-nCoV是發病第一周,甲型H1N1大流感在發病當天即可到高載量的病毒RNA。三種疾病的患者糞便均可檢出病毒RNA,但是SARS和COVID-19患者糞便病毒RNA檢出率高,持續時間長,甚至超過了鼻咽拭子標本持續檢出時間。此外,在符合出院標準即病毒RNA兩次陰性的COVID-19患者中,再復檢有陽性的情況發生。

(六)診斷標準

SARS的主要診斷標準是依據流行病學和臨床學(包括臨床表現、血液檢查和胸片)確診;甲型H1N1大流感和COVID-19除了流行病學和臨床學,更重要的是依據病毒RNA進行確診。

(七)藥物

目前對SARS和COVID-19,還沒有特效的藥物。對甲型H1N1大流感有效的藥物是屬于神經氨酸酶抑制劑類的奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋,這些藥物能夠抑制流感病毒中神經氨酸酶的活性,阻止流感病毒在宿主細胞的釋放,從而有效地預防流感和緩解流感癥狀。

三種疾病臨床特征的比較詳見表2。

三、認識與考慮

(一) COVID-19流行和發展危害更大

COVID-19與SARS相比,雖然多數流行特征和臨床學特征相類似,但是COVID-19發病例數、死亡例數更多,短時間內傳播的范圍更廣,早期的病毒RNA載量更高;COVID-19與甲型H1N1大流感相比,COVID-19傳播更快、重癥率和病死率更高,尤其是中老年人病死率更高,且沒有有效藥物治療,也沒有疫苗可預防。所以,不加控制或控制不到位COVID-19給人類帶來的危害將會更大。

1.COVID-19危害的嚴重性已大大超過SARS:COVID-19在流行的3個多月時間,截止4月6日病例數超過1萬例的國家超過17個,超過5萬例的除中國外,還有美國、意大利、西班牙、法國、德國、伊朗,其中美國發病數最多超過30萬例;全球死亡近7萬例。而SARS在8個月的流行期間,僅波及了27個國家,總病例數不到8千,死亡不到1千。SARS病死比例高于COVID-19,可能與治療條件和診斷標準等有一定關系,但是SARS和COVID-19的重癥比例(含危重癥)相似,約為20%。此外,COVID-19在發病初期即有高載量的病毒RNA,預示可能發病早期傳染性更強,因為此期沒有收入院,更容易作為一個傳染源,傳給周圍密切接觸而沒有得到保護的人,這一點比SARS更難控制。

2.COVID-19如果得不到控制,其危害性將嚴重超過甲型H1N1大流感:甲型H1N1大流感流行波及了全球的國家和地區,雖然發病基數非常大,但是,(1)甲型H1N1大流感合并癥,尤其是肺炎的比例較低,約為2%。(2)甲型H1N1大流感在60歲以上人群中,有甲型H1N1大流感抗體,作為季節性流感的高危人群,其發病率和發病例數、病死例數反而少于60歲以下人群,尤其是青少年;而中老年人、有基礎性疾病的COVID-19患者病情更嚴重,病死比例更高,有基礎性疾病的人群病死比例為6%~10%。(3)甲型H1N1大流感R0比SARS和COVID-19小,傳播速度相對慢,在流行的一年中出現兩個高峰;(4)甲型H1N1大流感有效的藥物治療緩解病情,也有有效的疫苗可以預防。

(二)我國COVID-19疫情的總體戰、阻擊戰初見成效

1月22日,在疫情迅速蔓延、防控工作面臨嚴峻挑戰的關頭,湖北省對人員外流實施全面嚴格管控。1月23日凌晨,武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指揮部通告(第1號)拉開了全國抗擊新冠肺炎疫情的大幕,隨即浙江、廣東、湖南等全國31個省、市、直轄區啟動了重大突發公共衛生事件一級響應,在黨中央、國務院的領導、指揮下全國開啟了新冠肺炎疫情的"總體戰、阻擊戰",通過全國人民的共同努力,僅僅用了50余天時間,在一沒有特效藥物,二沒有疫苗的情況下,防控形勢得到迅速扭轉并取得階段性勝利,3月19日我國首次實現新增本土確診病例和疑似病例零報告。防控的核心一是及早發現患者、及早發現密切接觸者、及早發現潛在感染者(來自疫區的人員),并進行堅決的隔離措施和嚴密的醫學觀察措施;二是做好與患者、疑似患者等密切接觸相關人員,尤其是醫務工作者醫學防護;三是全民提高了警覺性,減少或避免聚集,通過勤洗手、戴口罩等措施,加強個人防護。新冠病毒肺炎作為新發的呼吸道傳染病,在有14億人口的國家,又趕上春節人口大移動,在這么短時間內得到遏制,是人類防控疫情史上的一項創舉、也是一個奇跡。

(三)COVID-19疫情發展的可能趨勢

傳染病通過人工干預措施的最終結局有四個,即控制、消除、消滅、再復發。要控制或消除、消滅傳染病,就要掌握疾病的流行規律,要有有效的策略措施,包括控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。因為現在還沒有預防COVID-19的疫苗,主要的措施還是集中在控制傳染源和切斷傳播途徑兩項策略措施上。

1.未來國內疫情形勢:目前,中國采取控制傳染源、切斷傳播途徑兩項策略在全國31個省、市、自治區和新疆建設兵團已取得成效,包括復工、復市后也沒有出現疫情上升的態勢。如果境外輸入的輸入得到有效控制,繼續有序地堅持各項有效的措施,預計疫情的態勢應整體平穩,但不排除有聚集性病例的發生。如果境外不斷輸入疫情,可能像前期對待境內人員那樣的措施落實有困難,會使得疫情可能再次出現反復。因此,把疫情堅決控制在最低程度,是現階段疫情控制的明確目標,也為疫苗研發成功最終得到控制而爭取時間。

2.未來全球疫情形勢:二月份韓國、伊朗、意大利發生的疫情蔓延,后期美國、西班牙、法國等病例數急劇攀升,再次給疫情防控敲響警鐘,疫情危害的嚴重性認識不足、警惕性不高是最大的教訓。此外,疾病監測(包括實驗室)、傳染源控制和切斷傳播途徑措施沒有及時到位,導致了疫情的不斷擴大、蔓延的原因。對于發展中國國家,COVID-19帶來的影響和危害可能更大。因為無論是監測能力、救治能力,還是國家疫情應對管理能力,發展中國家要比意大利、韓國差許多,有些疫苗針對的傳染病都有時常流行和暴發,傳播力強、人群均易感的COVID-19可能會更難以控制。總之,傳染病防控需要全球作出努力,在有效藥物和疫苗沒有研發成功之前,全球疫情的形勢不容樂觀。一旦廣泛流行,對各國醫療系統的沖擊將是最先出現的,后續也會出現一些社會問題。

(四)未來COVID-19防控相關問題的考慮

首先,要進一步提高COVID-19疫情危害嚴重性的認識。

COVID-19傳播速度是罕見的,不到兩個月播散到全國,短短三個多月就有超過200個國家和地區有超過120萬病例被確診,流行強度也是近百年少見;重癥發生率高達20%,這在傳染病中也是少有;在救治不及時、不到位的情況下,尤其是有基礎性疾病或老年人的病死率超過了5%,患心血管患者群病死率超過10%,80歲以上老人病死率接近15%,近期流行的國家隨著病程觀察時間的延長可能病死率還會增加;作為一種新發的傳染病,全人群均沒有免疫力;沒有疫苗和有效的藥物。

如果即使僅有千分之一的人發病,也會讓我們的衛生服務系統難以負荷,更何況一種新發的呼吸道傳染病,如果失去控制,COVID-19絕不會是停留在千分之一或百分之一水平上。在COVID-19流行階段,遏制疫情流行,保證衛生服務系統有序運行是當務之急,也是保障社會各系統正常運轉的前提。

其次,堅定地貫徹目前采取的防控措施。

一是及早發現患者、及早發現密切接觸者、及早發現潛在感染者(來自疫區的人員),并進行堅決的隔離措施和嚴密的醫學觀察措施;二是繼續做好與患者、疑似患者等密切接觸相關人員,尤其是醫務工作者醫學防護;三是繼續加強監測和預警;四是全民提高了警覺性,在有疫情的地區,減少或避免聚集,通過勤洗手、戴口罩等措施,加強個人防護。在疫情防控階段,最重要的是公眾自身的作用,公眾一旦出現發熱,要戴好口罩、立即自行前往發熱門診就醫,避免乘公共交通工具。如果是干咳、發熱可考慮乘坐救護車前往發熱門診。發熱患者做好傳播防護、及時主動就醫,既可減少資源過度浪費,也可保護周邊人群、防止疫情擴散。

再次,對于一個新發的傳染病,不斷加大研究,完善防控策略。

除了要加快、加大疫苗、藥物的研發,流行病學的研究對于防控策略的完善非常重要,包括是否有隱性感染者、隱性感染者是否有傳染性、是否有長期病毒攜帶、潛伏期是否有傳染性、潛伏期是否會超過14天、潛伏期超過14天比例有多大、重癥率和病死率到底是多少、兒童患病率是多少、不同流行程度的地區人群感染率到底是多少、患者排毒率的高峰到底是在病程哪個階段、輕癥患者病程是多長時間、重癥患者病程是多長時間;另外,也要對目前采取的措施進行評價,包括醫務人員防護效果,不同環境消毒效果,各種方案實施效果,宣傳健康教育效果,如進入社區、村莊、樓宇、工廠、企業體溫效果、交通要道體溫效果、一般人員醫學觀察14天效果、全民戴口罩防護效果等等。

最后,要考慮醫療設施和人力資源的儲備。

各地應進一步制定治療應急預案、疾控應急預案,包括考慮不同流行強度情況下醫療設施、設備的配備、不同學科臨床人員和疾控人員的梯隊配備。做好打惡仗、打持久戰的準備。